過度醫療不利於善終

作者：張俊青

北京軍區總醫院的劉端祺教授是一位在癌症治療方面有一定知名度的醫生。作為中國抗癌協會的副秘書長，他了解腫瘤治療現狀的途徑越多，聽到的「故事」越多，那種面對患者的責任感和面對腫瘤治療現狀的無助感便越發強烈。

劉端祺教授告訴記者，兩年前，醫生出身的全國人大副委員長韓啟德曾在一次會議上以胃癌為例，談到了腫瘤治療的現狀。他說：二十年前，診斷胃癌的平均費用為440元，而現在，平均診斷費用是2830元。假如運用比較高端的診斷技術，則平均費用會上升至8000元。而且這還僅僅是診斷費用，並不包括治療費用，治療費用的攀升則更加驚人。

在二十年前，一次化療的平均費用為100元，而現在則上升到了15050元，增長了150倍。不可否認，的確，診斷的精度提高了，化療的副作用降低了。但是，一個無情而冰冷的事實是，這二十年里，五年生存率（就是手術後五年內未死亡的概率）並沒有顯著的提高。藥物治療也在進步，但這種進步對患者的治療作用來說仍然是微乎其微的。例如，2010年4月，美國FDA（食品和藥物管理局）批准了一種治療癌症的新葯，使用這種新葯的價格是30萬元人民幣，平均能夠延長生命4.1個月。

劉端祺教授對晚期腫瘤患者的臨終處置談了自己的看法：現代醫學技術，已經完全改變了傳統的死亡文化。醫學技術的不斷進步，鼓勵了人們不斷拖延、推遲死亡，為迴避死亡尋找借口。似乎運用大量的金錢，以及繁雜而昂貴的醫療技術，就可以將死亡無限期地往後推延。其目的，僅僅是讓病人「看上去活?」！通過技術干預對抗死亡，已經成了對活?的人的一種「安慰」，甚至是展示醫療技術的大賣場。

確實，在這種情形下，死亡似乎已經註定成為「醫學的失敗」。因為醫生是死亡的對抗者，而死亡也不再與命運有關，僅僅是跟醫生決定什麼時候拔掉呼吸機的插座有關。

最離譜的是，發明、完善於上世紀六七十年代的CPR（心肺復蘇）技術，本來它被成功地用於各種意外事件猝死的患者，現在卻被廣泛用於不可治癒的慢性病人，比如癌症、艾滋病、老年失智症、植物人。儘管醫學上已經有確鑿的證據表明病人已不可治癒，軀體發生了不可逆的傷害，死亡近在咫尺，但他的身體仍然被架上呼吸機、吸痰器，胃管、氣管切口等等一系列密布的管線，使這個生命仍然可以維持心跳。我們完全可以推想病人由此承受的痛苦，但由於醫患、親友和社會環境對死亡的無知、恐懼，使本來能讓猝死患者「絕地逢生」的CPR技術成了干擾慢性病人安詳離世的毫無人道可言的表演。

因此，日本急症醫學專家山崎這樣說：這是對一個全無意志的軀體進行迫害！把患者與家人之間最具人性的死別時刻，變成了醫務人員一展雄風的戰場。

正因為如此，劉端祺教授認為，如果患有不可治癒的絕症而被反覆搶救，並且在極為痛苦的狀態下延續生命，直到器官完全衰竭而死，這應該不是患者所期待的一種「善終」。他認為醫生必須要承認醫學的不可及性，看到醫學有邊界，醫術有限制。很多時候醫生其實不能承擔「妙手回春」、「藥到病除」的讚譽，只有醫患雙方都看到醫學的極限以及生命的不可測控，才能將對臨終病人的技術性「折騰」轉向充滿人文精神的臨終關懷。

臨終關懷的初衷是讓病人減少痛苦，坦然地走向生命的終點

臨終關懷有漫長的歷史。在中世紀的歐洲，修道院的教士、修女，出於宗教意圖，往往在修道院中或修道院旁邊附設房間，用於照顧長途跋涉的朝聖者或客商，無償地為貧病者服務。

現代臨終關懷則始於20世紀60年代。當時，作為護士的西塞莉·桑德斯女士，在長期工作中看到瀕死病人的痛苦景象，心情很沉重，於是她?手研究如何使病人舒適地度過這一階段。她因此發奮讀書，先後獲得了醫學學士學位和社會學學士學位，這樣她有充實的理論和實踐基礎，把護理學和醫學、社會學等結合起來，創建了臨終關懷學，用臨終關懷的知識積極地為臨終病人服務。1967年她在英國的倫敦創辦了世界上第一座臨終關懷護理院，即著名的聖克里斯多弗臨終關懷院（St. Christopher's Hospice)，標誌現代臨終關懷運動的開始。

在臨終護理院里，臨終病人可以得到心理和精神上的關懷，癥狀得以有效的控制，痛苦得到最大限度的減輕，從而獲得人生的滿足，使臨終病人生命的最後一段歷程變得平靜、安逸而有尊嚴。到了20世紀80年代中期，英國已經建立各種臨終關懷機構430多個，遍及全國城鄉。

現代臨終關懷源於英國，但在美國發展得最迅速最完備。在美國，臨終關懷已發展為一門獨立的學科，既有獨立的中心管理系統，又與其它各部門協作；既有獨立的臨終關懷院，也有屬於綜合醫院的臨終關懷護理病房；另外還有社區臨終關懷護理中心和居家照護。在美國，居家照護可能是最主要的臨終關懷形式，全國有三分之二的臨終病人是在家中去世的。臨終關懷醫院雖不能使病人的死亡提前或推後，但卻能儘可能地讓病人減少痛苦，坦然愉快地走向人生的終點。

臨終關懷是對臨終病人和其家屬進行的全人護理程序，它涵蓋了生理、心理、社會、精神的部分需要，一直持續到喪親悲傷階段。香港臨終關懷醫院將臨終關懷的倫理原則總結為以下幾個方面：

1. 尊重生命

我們頑固地用高科技的呼吸機、起搏器等強拉硬拽?的生命是否值得尊重呢？熱愛生命是否就意味?義無反顧地拒絕死亡呢？這是我們實實在在面臨的倫理彷徨。完整的生命過程應包括死亡過程，這是不容置疑的客觀事實。完整的尊敬生命應包括尊敬死亡，學習「準備死亡，面對死亡，接受死亡」；對臨終病人家屬進行死亡教育的目的在於幫助他們適應病人病情的變化和死亡，幫助他們縮短悲痛過程，減輕悲痛程度。尊敬死亡是我們邁出的第一步，它屬於死亡教育的一部分。

2. 關注護理而非治療

臨終關懷淡化了「治療」的觀念。無論是醫院還是親屬，可以不必徒勞無益地為臨終病人的所謂「治療」而焦慮。強行給予臨終病人無謂的「治療」，其出發點是企圖逆轉疾病病程的發展，並藉以表現我們家屬對病人的親情或子女對長輩病人的「孝順」。結果是可想而知的。

其次，不必為強調治療而侵犯臨終病人的尊嚴與人格。「治療」既然對臨終關懷範疇內的臨終病人是沒有意義的，如果我們在臨終關懷中仍然強調治療，那麼各種治療措施無疑會對病人產生損害。一個本應該平靜地死去的臨終病人，如若我們為了醫學的「榮譽」而在他或她的身上弄得管道林立，猶如上刑一般，這就是侵犯了臨終病人的尊嚴和人格。現在我們在臨終關懷中撤銷了「治療」的觀念，就可以使臨終病人不失尊嚴地辭別人世。

再者，可以使社會、家庭和臨終病人處在一種公正合理與協調的氛圍狀態中。「治療」的要素之一是要有一定的醫療費用，對於不少病人或臨終病人而言，是否放棄治療，醫療費用問題往往是一個重要的甚至是決定性的考慮因素。淡化「治療」，可以使醫護人員、家庭和社會對臨終病人的照護上沒有了或大大減少了經濟方面的顧慮，真摯舒展地對臨終病人進行關懷，而不必受醫療費用問題的牽制或干擾，從而真正地維護了臨終關懷人道主義的真諦，使得臨終病人感受到親情的溫馨，感受到人間的純真和溫暖。

3.尊重死亡，把它當作一個自然的過程，因此不加速也不延遲死亡

這一概念和現今的研究熱點「安樂死」有某些不同。不論是主動安樂死還是被動安樂死，都有加速死亡的傾向。而臨終關懷卻提出不延緩、不加速，但亦有學者認為安樂死應屬於臨終關懷範疇，且僅為臨終關懷的一小部分。

4.協助病人安靜地、有尊嚴地死去；去者能善終，留者能善留

病人安靜地、有尊嚴地死去，是臨終關懷的結果，但不是終點。古語曰：死者何辜，生者何堪？對所愛之人的死去，我們由震驚而哀慟、絕望，對已故者的感覺由悲轉怒，進而出現抑鬱等過度的哀傷。在中國現今缺乏社會工作者的情況下，喪親輔導的任務一般就落到了護士身上。但是長期以來，我們往往只單純注重護士的職業道德的培養，要有愛心、同情心，卻忽略了對「撫慰」的知識和技能的培養。

死亡方式的改變使人類的善終變得越來越艱難

但是，由於現代社會發展的現狀，導致人類的死亡方式發生了巨大的改變。這種改變，使人類的善終也變得越來越艱難。分析現代社會人類死亡方式的巨大改變，能夠讓我們深深體味到臨終關懷對於解脫死亡困境的無力感。

第一就是死亡過程的延長：100年前導致人類死亡的主要疾病是急性熱性病，如鼠疫、天花、結核、急性肺炎，感染者很快就死去了，所以死亡過程很短。然而100年後的今天，疾病譜發生了明顯的轉變，導致死亡的主要疾病是腫瘤、心腦血管病、慢性肺炎，這些都是慢性病，病人得病後的死亡過程延長了。其結果造成了社會上的瀕死病人數量要比100年前多得多，病人的死亡過程減緩，故需要臨終照顧的病人越來越多。

第二個是死亡的制度化：在100年前人們患了病很少住醫院，而是住在家裡，受到家屬的照顧，病人的家屬會盡最大努力給予照顧。現在不同了，很多病人是死在醫院裡，只有少數死在家裡。他們在醫院裡得到的不是給予瀕死者的照顧，而是接受檢查、診斷、治療。醫生對臨終病人很少給予照護，更不知道在什麼情況下終止病人的生命，所以在延長生命方面，選擇了很多人工的方法、手段，正是這些方法和手段給一些瀕臨死亡病人造成了很多不必要的痛苦。

第三是死亡的世俗化：在幾百年以前，絕大多數人都有各種宗教信仰。在西方國家，很多人信仰基督教，按照他們的死亡觀，他們相信人死後可以上天堂或下地獄。在中國古代，很多人則相信死亡輪迴學說。過去人們有各種各樣的死亡觀，但這些觀念有一個共同的特徵，就是認為人死後生命還繼續存在，只是形式不同。現在很多人既不了解生命的意義，也不知道死亡的意義。在現代社會，死亡變得越來越困難。只有那些關心死亡、了解死亡的人，才能有計劃地安排自己的生命。

現在臨終關懷大多集中在控制疼痛，使臨終病人能更舒適一些，減輕他們身體和精神上的痛苦。比如為臨終病人提供選擇死亡的地方，減少肉體的疼痛，給予最舒適的服務和照顧。心理方面以輔助末期病人和垂危病患接納臨終的事實，協助病患與家屬度過瀕死的過程，接受疾病與死亡，促進家人互動關係，遺囑輔導等。

這些做法能夠減少病人痛苦，甚至還可以通過藥物的幫助緩解瀕死者的焦慮，但它們並不能真正地改變臨終者絕望、無助、失落、迷茫的心態。任何人試圖去寬慰臨終者，都會遭到「反正要死的不是你」這種質疑。雖然臨終者也會在晚期表達急於離開人世的願望，但往往是因為病痛的折磨而急切求死，其實仍然是一種絕望的曲折表現。雖然臨終者也表現出能夠坦然接受和等待死亡的態度，但這種「坦然」其實是對內心苦悶的壓抑以及對現實無奈的接受。

這一切，都是因為臨終者對生命意義的理解存在缺陷。實踐證明，假如沒有宗教情懷，大部分臨終者都是在無奈和昏昧中離開人世的。因此，建立在現代醫學、護理學、心理學基礎上的臨終關懷，其實存在巨大的局限性。

佛教文化對生命歸宿傾予極大的關注

無論是從歷史上來看，還是從現代臨終關懷的角度上說，宗教文化都起?特定的作用。宗教是人對未知世界尋求慰藉的方法之一，也是人類精神的避難所，基督教對臨終關懷現代新興學科有?巨大的影響。臨終關懷運動的興起與推廣，得益於西方基督教的思想傳統與文化場域。基督教認為在人生的最後階段，死並非不知去向，死亡不是一切的終結，而是上帝召喚回家。凡塵生命的結束，也就意味?回到了主的身邊，享受天堂的幸福和快樂。在臨終關懷實踐中，我們會發現，基督徒臨終者多數可以坦然面對死亡，以自願地離開人世為慰，舒適平靜地度過人生最後階段。悲痛之極的病人家屬則通過關懷得到情感支持和安撫，身心健康得以提升。

同樣，臨終關懷也是佛教全力付出慈愛的一項事業。《大唐西域記》云：祇桓東北有塔，即如來洗病比丘處。如來在日，有病比丘，含苦獨處。佛問：「汝何所苦？汝何獨居？」答曰：「我性疏懶，不耐看病故，今嬰疾，無人瞻視。」佛憫而告曰：「善男子！我今看汝。」說明佛陀在世的時候，就親自照料生病瀕危的比丘，可謂慈心久遠。

佛教的凈土法門是極為殊勝和易行的臨終關懷方法，病患雖然個人情況不同，但是死前恐懼與擔心等種種不良情緒都是極易產生的。對於出家學佛者，佛陀要求天天、時時、念念都要把生死看淡，經常防護自心，令生正念，沒有貪著。與人為善，廣行布施，廣結善緣，從而獲得臨死前心靈的平和和外在環境的和善。然而佛法無邊，不舍任何一個眾生，對於沒有信仰，沒有修行，乃至犯過種種過失的普通凡夫，佛陀也在念佛求生西方凈土中廣開方便之門，這就是我們常說的「十念往生」之法。

《無量壽經》云：「佛語阿難……若聞深法，歡喜信樂，不生疑惑；乃至一念，念於彼佛，以至誠心，願生其國，此人臨終，夢見彼佛，亦得往生。」而且《無量壽經》的阿彌陀佛四十八願中的第十八願亦云：「設我得佛，十方眾生，至心信樂，欲生我國，乃至十念，若不生者，不取正覺。唯除五逆，誹謗正法。」《佛說阿彌陀經》中也說到了這種無比殊勝的臨終關懷：「舍利弗！若有善男子善女人聞說阿彌陀佛，執持名號，若一日，若二日，若三日，若四日，若五日，若六日，若七日，一心不亂，其人臨命終時，阿彌陀佛與諸聖眾現在其前，是人終時，心不顛倒，即得往生阿彌陀佛極樂國土。」

這說明，對於瀕危者，阿彌陀佛許下了極為嚴肅和莊重的承諾。如果臨終者能夠理解並且深信這個承諾，持佛名號，佛就能夠不予捨棄，慈悲引渡。這是極為可靠的臨終關懷，不僅使臨終者減輕痛苦、傷悲，更重要的是給臨終者指明了一條光明大道，克服了對死亡不可知的極大恐懼，不僅可以使亡者安然離世，而且在離世之後，仍然獲得無窮的利益。

轉載：《凈土》2013年第二期