1. 農曆出生---年---月---日---時(上/下午)(男/女) 70年10月23日
2. 西曆出生---年--- 月---日---時 1981年11月19日
3. 身高---呎/公分 体重---磅 / 公斤 173 64
4. 身形---(肥/瘦/中等) 中等
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(有/否) 否
6. 骨格---(較粗/較幼)較幼
7. 眼形---(圓/大/細/修長) 有否眼白多眼珠少? 眼大長
8. 眉骨---(凸/微凸/正常)微凸
9. 眉毛（天生）---(濃密/稀疏/向上揚/下垂) 下垂
10. 顴骨---(顯凸/一般/微凸) 顯凸
11. 鼻子---(大/一般/小) 一般
12. 面形---(長形/方形起稜/較闊/較圓/) 較圓
13. 廛痣部位---右肩有黑痣
14. 出生地點---（國家______/省份______/ 城市/農村) 台灣彰化北斗鎮
15. 出生時間(當地出生時間)---請問是否有減去日光節約時間(台灣地區)
16. 姓別(男)(女)男
17..出生國家或詳細省份
18. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述）父母
19. 近年發生大事：
20. 被困擾之病痛：鼻子 過敏 筋骨酸痛
21. 欲詢問事件---
22. 目前居住地 彰化田中鎮

另請註明

a.被困擾之病痛：
b.想要詢問事件：命盤分析 大運
c.父親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】43年11月19日巳時
d.母親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】46年1月1 日卯時
e. 詢問有關對象（如情人,配偶,親友）之出生年(陽曆)----生肖(農曆)