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解離症

前面已經說過，精神官能症通常包括三大類疾病：焦慮症、強迫症、與解離症。
其中，解離症是最具有戲劇效果的疾病。

解離症最主要的問題就是「解離症狀」，所謂解離症狀指的是患者出現精神上的問題，
卻找不到相對應的生理病因，相反的，往往可以用心理因素來解釋。

譬如說：患者莫名其妙失去一段記憶，經過檢查，完全找不到病因，仔細探究後，
卻發現生病本身對案主有某種好處（譬如可以保外就醫等）。
和解離症類似的，是轉化症（Conversion），兩者的差異是在前者以精神症狀為主，如失憶、恍惚、
木僵等等，後者以生理現象為主，如痲痹、失明等。
在DSMIV，轉化症另外歸類在身體型疾患（somatoform disorder）裡。

一般認為，解離症是案主基於某些理由（Eg: 忘掉痛苦經驗、逃避責任等等），才表現出症狀，
有「故意」的味道在內。
但因為心理整合能力出問題，所以各種心理功能產生解離現象，案主無法覺知到自己正在「裝病」，
或是因為解離而遺失掉某段記憶、性格等，因而產生這種奇特的現象。

解離症狀跟轉化症狀不一定單獨出現，他可以是其他疾病的症狀之一，
譬如焦慮症、憂鬱症、甚至是器質性精神病等。
（Eg: 憂鬱症患者出現沒有理由的雙腿痲痹現象）
若症狀是原發的，沒有其他方面的問題，則單獨診斷為解離症（dissociative disorder）
或轉化症（conversion disorder）。

一般來講，解離症狀或轉化症狀會有下列幾個特點：

1. 症狀無法用生理或病理解釋一個宣稱下肢痲痹的患者，其痲痹部位可能跟神經分布毫無關係。

2. 症狀往往是病人所熟習的患者的解離症狀常常跟親友生過的病，或者自己以前生過的病相似。

譬如說：患者鄰居中風，半身不遂，患者發病時，好像在有樣學樣似的，也來個半身不遂。
3. 症狀的出現對病人有好處（Secondary gain）

解離症狀能為案主帶來病人角色，免除案主的社會責任（Eg: 免服兵役、免照顧老人、保外就醫等），
此即為Freud所謂的secondary gain。
注：Freud認為一些衝突過於強烈，無法被案主接受，所以被心理防衛機轉排除在意識之外，
造成解離現象，這對案主自我統整有直接幫助，所以叫做primary gain，
而解離現象所引發的「社會責任豁免」等，則稱為secondary gain）
4. 症狀的嚴重度與案主反應脫節（bella indifference）

面對自己的疾病，一般案主多會感到焦慮、恐懼與失落。而解離症患者面對自己的症狀，
反應卻往往較為冷淡，他們可能宣稱自己的病有多重多重，反應卻不如一般患者強烈。
這種症狀嚴重度與案主反應有落差的現象，稱之為bella indifference。
5. 症狀發生時，通常早於該症狀好發年齡

譬如說：癡呆症是老年人的疾病，然而解離症患者可以在年紀輕輕就出現類似的症狀。
6. 發病前往往有重大刺激

一般相信：解離症患者的內心早有缺陷，面臨重大問題時，無法妥善而成熟地解決，才會發病。
7. 首次發病多在35歲以前，極少在40歲以後發病因為能發病的早就發病了，不會等到四十歲以後。

　

撇開DSMIV或ICD10的分類法則不管，常被提及的解離症有下列八種：

1. 解離性失憶症（Dissociative amnesia）

發作通常很突然。患者會無法回憶先前的生活、抑或人格。損失的主要是「過去的記憶」。
2. 解離性偽癡呆（Dissociative pseudodementia）

患者會有廣泛性的記憶與行為的障礙，彷彿癡呆症一樣。
在記憶測驗上，患者會答錯問題，但隱隱然可以察覺，患者其實是知道答案的，只是不願說而已。
3. 解離性漫遊（Dissociative fugue）

患者不只失憶，還會漫遊到另一個全然不同的環境。
當他們被人找到時，往往會否認過往的生活、記憶、人格，彷彿換了一個人似的。
和其他種類的解離症相比，解離性漫遊患者較常有幼年時期與父母關係的障礙。自殺率也較高。
4. 解離性木僵（Dissociatve stupor）

這是一種罕見的解離症。患者會沈默著，動也不動，像死了般，偏偏意識清醒如常（只是不反應而已）
5. 解離性附身症（Dissociative trance）

患者會暫時失去對環境的覺知能力與其人格，並彷彿被另一種精神力量附身似地。
此時，患者的注意力嚴重減退，只能關注在少數事物上，並且反覆做出相同的動作，或是說相同的話。
想像一下「乩童」就對了。
就是那樣！但乩童是人在宗教影響下的結果，不能算數。只有在全然沒有理由下，
患者顯現被「附身」般，才可考慮本症。
6. 甘瑟氏症（Ganser's syndrome）

這是一種詭異的疾病。患者有下列四種特徵：
1. 意識模糊（cloudy consciuosness）
2. 似是而非的回答
3. 轉化症狀
4. 幻覺
所謂的幻覺通常是視幻覺（visual hallucination），跟一般精神分裂的聽幻覺不同。
而所謂「似是而非的回答」，更是有趣。按照Michael Gelder舉的例，
你問患者2+2=?，患者回答5；2+4=?，患者回答7；3+5=?，患者回答9。
總之，患者都比正確的答案多加一，這顯然患者知道正確答案，卻又不願意說。

更啟人疑竇的是：罹病者不少是囚犯（但不一定是），secondary gain通常很明顯。
但問題是經過長期觀察，患者的表現又很一致，叫人難以相信「裝病」可以裝的這麼徹底。
有學者認為這是一種罕見的精神病（psychosis），總之，至今尚無定論就是了。

7. 解離性人格症（Dissociative identity disorder）

這就是大家熟悉的多重人格（Multiple personality disorder）。
患者會表現出兩套或兩套以上的人格，而且彼此忽略，一個人格作用時，另一個人格就隱沒不見。
兩個人格有各自的記憶、情緒、行為模式、態度等，而且差異通常很大，
好像兩個靈魂住在同一個軀體身上。
本症的發生原因不明，不過據研究顯示：
不少人是反社會人格者，而且在童年時也有性或生理上的被虐現象，
酒精與藥物濫用的情形也較常人為高。
8. 流行性歇斯底里（Epidemic hysteria）

這又是一個戲劇化的疾病。它大部分發生在女生團體裡，如護士、女校等。
通常，這個團體正遭受某種威脅，如有傳染病、色狼的消息傳入時。
團體情緒隨著威脅的流傳而趨向不安，到達一定程度後，暗示性最高、
且又是戲劇性人格的成員就可能突然發病，症狀可能是該傳言中的傳染病症狀，
或是暈眩、昏倒、嘔吐等症狀。
接著，其他次高暗示性的成員也會依序發病，更增高團體的不安性，相似症狀就向外蔓延，
最後連一些低暗示性的成員也會被捲入其中。
解離症的病因至今仍眾說紛紜。
一些研究顯示，遺傳對於解離症有影響。解離症患者的一等親罹患解離症的機率約在2.4~6.4%，
高於一般人的罹病率0.3~0.6%。
但另一些對雙胞胎的研究，卻有相反的結論。無論如何，基因與解離症的關係，仍有待更大規模的研究。

在致病機轉上，一般接受「心理功能解離」的說法，亦即原本能自我覺知與統整的個體，
因為面對壓力，解離成各部份，一些意念、記憶、行為被排除在意識之外，造成失憶、人格變化等症狀。
據Freud的說法，這些都是幼年時期跟性有關的衝突被壓抑（repression）、進入潛意識的結果。
其他學者則指稱衝突不單單只有幼年時期的性。
第一次世界大戰時，許多戰後餘生者出現解離現象，證實了壓力與解離症的關係。

儘管致病機轉未有定論，心理因素普遍被認為誘發疾病的導火線。一般說法是：
患者先存在有內部缺陷，可能是基因與生活經驗的共同結果，在某次壓力來臨時，
案主的自我（ego）無法成熟應付，因而產生解離現象。

由於致病機轉不明，所以解離症的診斷是相當困難的。
最大的難題發生在於無法排除器質性的可能，你只能說「找不到」，你無法確定「沒有」，
即使你能確定沒有器質性問題，你也無法確定就是心理病因。

而前面所述的secondary gain，在一般器質性疾患身上也會發生，不能作為診斷依據。
bella indifference也一樣，你無法判斷那是不是患者的表現疾病方式（文化、性格都會影響對疾病的看法），
前驅的壓力源更是各人反應不同。
我們只能說：當一個患者沒有secondary gain，沒有bella indifference，沒有前驅壓力源時，
比較排除解離症的可能。換言之，解離症只有負面診斷依據，沒有正面診斷依據。

因此，臨床上在診斷解離症，必須經過一段時間，小心翼翼排除其他疾病，真的找不到，
才可以考慮解離症。診斷後，若有新發現、新證據，必須立刻重新考慮診斷的正確性。

常見的鑑別診斷有：

1. 未發現的器質性病灶（直接導致症狀）

很多中樞神經系統的毛病，譬如腦瘤、癲癇（尤其是temporal lobe epilepsy）等，
都會造成失憶、人格改變的現象，但在早期，無法被偵測到，此時極可能誤診為解離症狀。
所以，若患者發作不只一次，每次都得重新探究生理病因。
2. 未發現的器質性病灶（間接誘發解離症狀）

有時候，一些中樞系統的病灶，雖然本身未造成直接的病症，但卻誘使患者出現解離現象，
如額葉、頂葉的小腫瘤。此時，解離症狀屬實，但卻是次發於器質性疾病的。
3. 未發現的其他精神方面疾病

解離現象不一定只發生於解離症。
所以當患者出現解離現象時，須小心留意是否有潛在的憂鬱、焦慮等現象，
而且，也得注意是否有精神病的可能。
4. 戲劇性人格違常患者的誇張表現

戲劇性人格違常患者傾向於誇張情感表現，以引起旁人的注意，當遭遇到一點生理上的疾病，
戲劇性人格違常患者可能反應過度，而被誤以為是轉化症或解離症。
5. 裝病

這也是很容易跟解離症混淆。尤其當患者很熟悉疾病症狀時，更是難以區辨。
唯一的辦法，就是長期觀察，直到患者露出馬腳。

解離症在一般人口裡，盛行率約千分之三到千分之六，若一等親內有相同疾病，
則盛行率增加為百分之二到百分之六。

大多數解離症發作雖然突然，恢復也是很快。很少患者會持續過一年，
然而，據統計，一旦發病過一年，有半數患者的症狀會持續超過十年。

即使醫師小心診斷，免得誤人誤己。一項調查仍舊發現：
解離症患者在長達 7 ~ 11年的觀察中，有1/3發展出真正的器質性疾病，
另外1/3發展出憂鬱症或精神分裂症等精神病。

治療方式主要是以心理治療為主，包括三方面：
1. 再保證（reassurance）
2. 解決作為致病導火線的壓力源
3. 移除一切可能增加患者症狀的增強物。

治療者必須一再向病人解說：這病是由於心理因素引起，不是生理問題，鼓勵病人去克服症狀
（eg: 回憶、移動痲痹肢體等），必要時可以給予物理治療。治療者必須表現出對患者的支持，
但不能縱容患者，當患者因症狀而受困時，盡量鼓勵患者靠自己的力量克服。
像輪椅對於下肢痲痹的轉化症患者而言就是增強物，必須避免。
總之，我們得打斷患者潛意識中那場「生病的戲碼」。

動態心理學（Dynamic psychotherapy）的療法一般不甚被建議，即使患者往往在會談過程，
釋放出內在的焦慮與幼年衝突，但因為這會轉移治療焦點，並有情緒轉移的可能，
反而延緩解離症狀的消除。

藥物則是毫無用處。除非患者另有其他潛在的疾病，如憂鬱症等的。
行為療法也是一樣。一般並不使用。


http://www.socialwork.com.hk/psychtheory/theory_psy/abnormal/psy014e14.htm