江東亮／全民健保是福利，也是保險
2013/04/02
【聯合報╱江東亮】
我的兩個好朋友──葉金川和楊志良，最近又在鬥嘴鼓。
先是，葉金川說：全民健保是保險，不是福利。接著，楊志良來嗆聲，認為就算不能直接說是福利，至少也是具有高度福利內涵的保險。
全民健保，究竟是甚麼制度？如果連他們倆意見都相左，其他的人恐怕是一人一把號，吹起來更熱鬧。還是先讓我將故事還原吧！
憲法規定公醫制度
且說，當年世界在經歷大蕭條之後，由於思想上的轉變，歐美國家積極著手建立社會福利制度，其中美國於1935年通過了社會安全法案，英國於1946年通過了公醫制度法案。有趣的是，中華民國憲法，還真不遑多讓。這部公布於1946年的憲法，第十三章第四節就是社會安全，而第175條則明文規定：國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。
所以，根據當初制憲精神，全民健保似應與英國公醫制度一樣，以福利為本質，人人納保，主要財源來自一般稅收。值得注意的是，英國在建立公醫制度前，係以德國為學習對象，而作為社會保險發源地的德國，不但以保費為財源，而且不強制有錢人納保。
走上全民健保路線
回想當年，楊志良、吳凱勳和我參加全民健保小組時，常有人質疑為什麼不探討公醫制度。但研究應採公醫制度或社會保險，其實不是我們的任務，因為眾所周知，經建會奉行政院指示成立全民健保小組，就是為了規畫全民健保制度，亦即在成立之前，政策上已經選擇了社會保險的路線。
事情是這樣的。1985年，經建會為了配合編擬「中華民國台灣經濟建設中長期計畫」，邀請英國學者Jack Wiseman及David Marsland為顧問，進行「我國社會福利制度之整體規畫」專案研究。在規畫報告中，兩位教授建議台灣採行社會保險方式辦理醫療安全制度。翌年，行政院即根據這項建議，於院會上通過：民國89年實施全民健保。此外，為了避免違憲，國民代表大會更於1992年增訂國家應推行全民健康保險相關條文。
公醫制度為何變全民健保
根據當時經建會的分析，「我國憲法雖然規定推行公醫制度，鑑於英法等國實施之經驗，以及考慮我國醫療設施、人員及政府負擔能力等因素，迄今仍未付諸實施，籌畫中的醫療安全制度，將採用社會保險類型以互助方式辦理全民健康保險。」簡單說，公醫制度變全民健保的主要理由有二：福利國家危機的啟示以及國家財政能力的限制。
毫無疑問，台灣一向重視政治及經濟建設，而非社會建設，但是隨著經濟起飛，政府也不得不關心社會轉型後產生的問題，例如：家庭功能式微的解決之道。這也正是經建會進行社會福利制度整體規畫的背景。
遺憾的是，由於第一次石油危機之後，許多福利國家面臨嚴重的財務危機，推行公醫制度或其他社會福利政策，對當時執政黨而言，是既期待，又怕受傷害。一個明顯例子就是，1987年一場政府要求舉辦的國際研討會，中文名稱為「福利國家——經驗與借鏡」，但英文卻是「The Limitations of the Welfare State（福利國家的極限）」。
至於國家財政能力，行政院交代全民健保小組回答的第一個問題就是：「台灣付得起或付不起全民健保的費用？」一開始，我們並沒有正面回答，只相對提出一個構想，即：基於保險之原則，以全民「自助」及「互助」精神，依國民實際負擔能力，訂定適當之保險費率及給付之範圍，先行擴大保險對象，再求擴大給付內容。後來，在規畫報告書中，我們便明白主張全民健康保險應自給自足。
福利是理想 保險是務實
回顧這段歷史，有什麼感想呢？其實，葉楊之爭不在於名詞不同，而是理想與務實之間的落差。楊志良說的不錯，政府以一般稅收大幅補助弱勢族群保費的做法，是福利面的理想，而葉金川指出：全民健保必須確實執行收支連動，政府不補助財務短絀的做法，卻又是保險面的務實。
但歷史是死的，人是活的，而環境是會變的。台灣正面臨人口加速老化、醫療科技推陳出新，加上經濟危機不斷，在錢永遠不夠用的終極挑戰下，如何運用保險的務實，追求福利的理想，恐怕需要更多人來逗陣鬥嘴鼓。
（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授、香港中文大學訪問教授）
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