. 農曆出生---年---月---日---時(上/下午)(女)
2. 西曆出生---年--- 月---日---時
3. 身高---172公分 体重---52公斤
4. 身形---(瘦/)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(否)
6. 骨格---(較幼)
7. 眼形---(修長) 有否眼白多眼珠少?
8. 眉骨---(正常)
9. 眉毛（天生）---(稀疏)
10. 顴骨---(微凸)
11. 鼻子---(/小)
12. 面形---(長形)
13. 廛痣部位---
14. ★詳細出生地點---（國家_____台灣_/省份____台北市__/ 城市/農村)
15.
16. ★姓別(女)
17
18. 出生資料來源---（父母口述）
19.
20.
21.
22. ★目前居住地 台中
另請註明:
a.父親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】
b.母親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】
c. 詢問有關對象（如情人,配偶,親友）之出生年(陽曆)-生肖(農曆)