形格表如下

1. 農曆出生 59 年11 月 2日19-21時 下午 女
2. 西曆出生1970年11 月30日19－21時
3. 身高　160公分 体重　62 公斤
4. 身形　略肥
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變 否
6. 骨格---較粗
7. 眼形---圓 有否眼白多眼珠少?否
8. 眉骨---正常
9. 眉毛（天生）---濃密
10. 顴骨---一般
11. 鼻子---一般
12. 面形---額頭寬大
13. 廛痣部位--- 無
14. ★詳細出生地點--- 日本
15. ★出生時間(當地出生時間出-請精確至分鐘)---是否有減去日光節約時間(台灣地區)
16. ★姓別(女)
17..出生國家或詳細省份
18. 出生資料來源---醫院紀錄
19. ★近年發生大事：20-22歲時父母相繼去世
20. 被困擾之病痛：甲狀腺
21. ★欲詢問事件--- 工作是否可以穩定下來
22. ★目前居住地 東京