1. 農曆出生---年---月---日---時(上/下午)(男/女) 60.08.28子時 女
2. 西曆出生---年--- 月---日---時 1971.10.16.子時
3. 身高---呎/公分 体重---磅 / 公斤 160cm 57kg
4. 身形---(肥/瘦/中等) 中等
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(有/否) 否
6. 骨格---(較粗/較幼) 較粗
7. 眼形---(圓/大/細/修長) 有否眼白多眼珠少? 修長 否
8. 眉骨---(凸/微凸/正常) 正常
9. 眉毛（天生）---(濃密/稀疏/向上揚/下垂) 稀疏
10. 顴骨---(顯凸/一般/微凸) 一般
11. 鼻子---(大/一般/小) 一般
12. 面形---(長形/方形起稜/較闊/較圓/) 方形起菱
13. 廛痣部位---
14. ★詳細出生地點---（國家______/省份______/ 城市/農村) 台灣省基隆市
15. ★出生時間(當地出生時間出-請精確至分鐘)---是否有減去日光節約時間(台灣地區)
16. ★姓別(男)(女) 女
17..出生國家或詳細省份
18. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述）
19. ★近年發生大事：
20. 被困擾之病痛：
21. ★欲詢問事件--- 能有幾個孩子
22. ★目前居住地
另請註明:
a.父親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】
b.母親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】
c. 詢問有關對象（如情人,配偶,親友）之出生年(陽曆)-生肖(農曆) 配偶陽曆1970.10.30.子時農曆59.10.1