1. 農曆出生---年---月---日---時(上/下午)(男/女) 1976/08/25/23:10 (潤)
2. 西曆出生---年--- 月---日---時 1976/10/18/23:10
3. 身高---呎/公分 体重---磅 / 公斤 173cm / 52 kg
4. 身形---(肥/瘦/中等) 瘦
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(有/否) 無
6. 骨格---(較粗/較幼) 幼
7. 眼形---(圓/大/細/修長) 有否眼白多眼珠少? 大
8. 眉骨---(凸/微凸/正常) 正常
9. 眉毛（天生）---(濃密/稀疏/向上揚/下垂) 一般/往上最後下垂一點
10. 顴骨---(顯凸/一般/微凸) 一般
11. 鼻子---(大/一般/小) 大
12. 面形---(長形/方形起稜/較闊/較圓/) 長
13. 廛痣部位--- 無
14. ★詳細出生地點---（國家______/省份______/ 城市/農村) 台灣省台中市
15. ★出生時間(當地出生時間出-請精確至分鐘)---是否有減去日光節約時間(台灣地區)
23:10
16. ★姓別(男)(女) 男
17..出生國家或詳細省份 台灣
18. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述） 父母
19. ★近年發生大事：
在同一公司工作將滿5年,10月公司裁員,沒裁我

20. 被困擾之病痛： 青春痘
21. ★欲詢問事件--- 是否最好不要借錢給別人, 我是否會有錢
22. ★目前居住地 新竹
另請註明:
a.父親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】 民國40幾年屬蛇的
b.母親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】 一樣

對不起我忘了填表@@