1. 農曆出生 68 年 3 月 14 日 16 時 (男)
2. 西曆出生 1979 年 4 月 10 日 16 時
3. 身高 180 公分 体重 75 公斤
4. 身形---(中等)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(否)
6. 骨格---(較粗)
7. 眼形---(大) 有否眼白多眼珠少?(否)
8. 眉骨---(微凸)
9. 眉毛（天生）---(濃密)
10. 顴骨---(一般)
11. 鼻子---(一般)
12. 面形---(較闊)
13. 廛痣部位---
14. ★詳細出生地點---（國家______/省份______/ 城市/農村)
15. ★出生時間(當地出生時間出-請精確至分鐘)---是否有減去日光節約時間(台灣地區)
16. ★姓別(男)
17..出生國家或詳細省份
18. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述）
19. ★近年發生大事：無
20. 被困擾之病痛：腸胃不佳
21. ★欲詢問事件---感情、婚姻
22. ★目前居住地---中壢
另請註明:
a.父親出生年(陽曆)42年---生肖(蛇) 【請勿只寫生肖】
b.母親出生年(陽曆)44年---生肖(羊) 【請勿只寫生肖】
c. 詢問有關對象（如情人,配偶,親友）之出生年(陽曆)69年---生肖(猴)