1. 農曆出生六十九年正月廿一日八時(上午)(女)
2. 西曆出生六十九年三月七日八時
3. 身高158/公分 体重41 / 公斤
4. 身形---(瘦)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(否)
6. 骨格---(較幼)
7. 眼形---(細) 有否眼白多眼珠少?無
8. 眉骨---(一般)
9. 眉毛（天生）---(濃密)
10. 顴骨---(微凸)
11. 鼻子---(一般)
12. 面形---(較圓)
13. 廛痣部位---
14. ★詳細出生地點---（國家__台灣____/省份_雲林縣__/ 城市/農村)
15. ★出生時間(當地出生時間出-請精確至分鐘)---是否有減去日光節約時間(台灣地區)
16. ★姓別(女)
17..出生國家或詳細省份
18. 出生資料來源---（父母口述）
19. ★近年發生大事：
20. 被困擾之病痛：無
21. ★欲詢問事件---
22. ★目前居住地 台北縣
另請註明:
a.父親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】45年屬羊
b.母親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】44年屬羊