2. 西曆出生1979年09月26日15時
3. 身高156/公分 体重53/ 公斤
4. 身形(中等)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(否)
6. 骨格---(較粗)
7. 眼形---(大) 有否眼白多眼珠少? (否)
8. 眉骨---(正常)
9. 眉毛（天生）---(正常偏稀疏)
10. 顴骨---(一般)
11. 鼻子---(一般)
12. 面形---(較闊)
13. 廛痣部位--- ?
14. 出生地點---（台北)
16. 姓別(女)
21. 欲詢問事件--- 工作運，感情
22. 目前居住地---台北縣土城

另請註明

a.被困擾之病痛：婦女病
c.父親出生年(民國46)---生肖(雞) 【請勿只寫生肖】
d.母親出生年(民國47)---生肖(狗) 【請勿只寫生肖】
e. 詢問有關對象（如情人）之出生年(民國66)----生肖(蛇)