1. 農曆出生1981年4月28日7時上午(上/下午)女(男/女)
2. 西曆出生1981年5月31日7時
3. 身高162公分 体重45公斤
4. 身形 瘦 (肥/瘦/中等)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變 否(有/否)
6. 骨格 較幼 (較粗/較幼)
7. 眼形 圓 (圓/大/細/修長) 有否眼白多眼珠少?無
8. 眉骨 正常(凸/微凸/正常)
9. 眉毛（天生）稀疏 (濃密/稀疏/向上揚/下垂)
10. 顴骨 微凸 (顯凸/一般/微凸)
11. 鼻子 一般 (大/一般/小)
12. 面形 較圓 (長形/方形起稜/較闊/較圓/)
13. 廛痣部位 脖子
14. 出生地點 台灣（國家______/省份______/ 城市/農村)
15. 出生時間(當地出生時間)---請問是否有減去日光節約時間(台灣地區)
16. 姓別(女)
17..出生國家或詳細省份 台灣
18. 出生資料來源（醫院紀錄/父母口述）
19. 近年發生大事：
20. 被困擾之病痛：
21. 欲詢問事件
22. 目前居住地

另請註明

a.被困擾之病痛：
b.想要詢問事件：事業感情
c.父親出生年1952(陽曆)龍 生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】
d.母親出生年1956(陽曆)猴 生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】
e. 詢問有關對象 情人（如情人,配偶,親友）之出生年 1981(陽曆)雞 生肖(農曆)