1. 農曆出生---年---月---日---時(上/下午)(男/女)
１９７２，７月２３日０：０５分

2. 西曆出生---年--- 月---日---時
１９７２，８月３１日零點零五分

3. 身高---呎/公分 体重---磅 / 公斤
１５３公分，５５公斤

4. 身形---(肥/瘦/中等)
中等偏豐腴

5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(有/否) 沒有

6. 骨格---(較粗/較幼) 不知

7. 眼形---(圓/大/細/修長) 有否眼白多眼珠少? 眼大長而圓


8. 眉骨---(凸/微凸/正常) 正常

9. 眉毛（天生）---(濃密/稀疏/向上揚/下垂) 稀疏

10. 顴骨---(顯凸/一般/微凸) 一般

11. 鼻子---(大/一般/小) 挺直的，一般

12. 面形---(長形/方形起稜/較闊/較圓/) 圓臉方下顎但有雙下巴

13. 廛痣部位---
14. 出生地點---（國家______/省份______/ 城市/農村) 台灣


15. 出生時間(當地出生時間)---請問是否有減去日光節約時間(台灣地區) 沒有

16. 姓別(男)(女) 女

17..出生國家或詳細省份
18. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述）
19. 近年發生大事：
20. 被困擾之病痛：
21. 欲詢問事件---
22. 目前居住地 台北