請填形格表.

1. 農曆出生59年1月--17日-丑時(上)(男/)
2. 西曆出生---年--- 月---日---時
3. 身高180呎/公分 体重-磅 / 92公斤
4. 身形---(肥/)小時瘦
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(/否)
6. 骨格---(較粗/)
7. 眼形---(/細/) 有否眼白多眼珠少?否
8. 眉骨---(正常)
9. 眉毛（天生）---(稀疏/下垂)
10. 顴骨---(微凸)
11. 鼻子---(大/一般/小)
12. 面形---(長形//)
13. 廛痣部位--- 胸右乳頭
14. 出生地點---（台灣____/ 清水鎮)
15. 出生時間(當地出生時間)---請問是否有減去日光節約時間(台灣地區)
16. 姓別(男)(
17..出生國家或詳細省份
18. 出生資料來源---（/父母口述）
19. 近年發生大事：喉舌又開刀
20. 被困擾之病痛：
21. 欲詢問事件---
22. 目前居住地 台中海線

另請註明

a.被困擾之病痛：
b.想要詢問事件：
c.父親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】 不知
d.母親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】 "不
e. 詢問有關對象（如情人,配偶,親友）之出生年(陽曆)----生肖(農曆)