1. 農曆出生---年---月---日---時(上/下午)(男/女)
2. 西曆出生---年--- 月---日---時
3. 身高---呎 体重---磅
4. 身形---(中等偏肉多)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(有)
6. 骨格---(較粗)
7. 眼形---(大) 有否眼白多眼珠少? (否)
8. 眉骨---(微凸)
9. 眉毛（天生）---(稀疏/向上揚)
10. 顴骨---(一般)
11. 鼻子---(一般)
12. 面形---(長形/較圓)
13. 廛痣部位---(左胸/膝蓋後面)
14. 出生地點---（國家 台灣/省份______/ 城市 台南縣新化鎮/)
15. 出生資料來源---（父母口述）
16. 詢問事件---感情 事業
17. 巳婚或未婚---
18. 如雙胞或多胞胎請說明排行位置
另請註明
a.眼型圓 b.眉型向上揚