1. 農曆出生---年---月---日---時(上/下午)(男/女)
2. 西曆出生1977年5 月16日19時
3. 身高177/公分 体重170磅 / 公斤
4. 身形---(肥/瘦/中等)略瘦
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(有/否) 沒有
6. 骨格---(較細/)
7. 眼形 有否眼白多眼珠少?圓且大
8. 眉骨---(凸/微凸/正常)正常
9. 眉毛（天生）---(濃密/稀疏/向上揚/下垂)濃密
10. 顴骨---(顯凸//微凸)顯凸
11. 鼻子---(大/一般/小)一般
12. 面形---(長形/方形起稜/較闊/較圓/)長形但有點圓
13. 廛痣部位---
14. 出生地點---（國家______/省份______/ 城市/農村)在台灣台北
15. 出生時間(當地出生時間)---66年5月16日晚上7點多
16. 姓別(男)(女)男詳細省份
18. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述）父母口述
19. 近年發生大事：
20. 被困擾之病痛：水腫
21. 欲詢問事件---
22. 目前居住地 美國

另請註明

a.被困擾之病痛：
b.想要詢問事件：屬鼠五十多 對不起不知詳細年
d.母親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 同上
e. 詢問有關對象（如情人,配偶,親友）之出生年(陽曆)----生肖(農曆)