1. 農曆出生---年---月---日---時(下午)(男)
2. 西曆出生1969年12月15日19時30分
3. 身高173公分 体重55 公斤
4. 身形---(瘦)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(否)
6. 骨格---(較幼)
7. 眼形---(細) 眼白多眼珠少
8. 眉骨---(正常)
9. 眉毛濃密
10. 顴骨---(一般)
11. 鼻子---(一般)
12. 面形---(長形)
13. 廛痣部位---
14. 出生地點---（國家台灣/省_台中_____/ 城市)
15. 出生時間:同上
16. 姓別(男)
17..出生國家或詳細省份
18. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述）
19. 近年發生大事：
20. 被困擾之病痛：
21. 欲詢問事件---
22. 目前居住地

另請註明

a.被困擾之病痛：
b.想要詢問事件：
c.父親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】
d.母親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 【請勿只寫生肖】
e. 詢問有關對象（如情人,配偶,親友）之出生年(陽曆)----生肖(農曆)