1. 農曆出生---年---月---日---時(上/下午)(女)
2. 西曆出生---年--- 月---日---時
3. 身高---5呎 体重---115磅
4. 身形---(中等, 40前很瘦)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(否)
6. 骨格---(中等)
7. 眼形---(中等) 有否眼白多眼珠少? 一般
8. 眉骨---(微凸)
9. 眉毛（天生）---(稀疏)
10. 顴骨---(微凸)
11. 鼻子---(小)
12. 面形---(方形略圓)
13. 廛痣部位---
14. 出生地點---（國家______/省份______/ 城市/農村）
15. 出生時間(當地出生時間)---請問是否有減去日光節約時間(台灣地區)
16. 姓別 (女)
17..出生國家或詳細省份
18. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述）
19. 近年發生大事：
20. 被困擾之病痛： 心曾有病, 曾有些少高血壓

母早亡, 有同父異母一弟. 父在她大約三十時亡. 父母生辰不知.