1. 農曆出生---辛酉年---3月---15日---丑時(上/下午)(男/女)

2. 西曆出生---1981年--- 4月---19日---2時

3. 178公分85公斤

4. 身形壯(肥/瘦/中等)

5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---無(有/否)

6. 骨格---粗(較粗/較幼)

7. 眼形---小而細長(圓/大/細/修長) 有否眼白多眼珠少一般?

8. 眉骨---蠻凸(凸/微凸/正常)

9. 眉毛（天生）---稀而粗(濃密/稀疏/向上揚)

10. 顴骨---為凸(顯凸/一般/微凸)

11. 鼻子---大挺(大/一般/小)

12. 面形---有稜有角但有點圓(長形/方形起稜/較闊/較圓/)

13. 廛痣部位鼻節上美人尖上---

14. 出生地點---台灣南部（國家______/省份______/ 城市/農村)

15. 出生資料來源---父母（醫院紀錄/父母口述）

16. 詢問事件---

17.結婚年. 月份.

18.配偶相識年. 月份.

另請註明

a.眼型圓 or 修長 小而長

b.眉型向上揚 or 下垂 微上揚