請填形格表
1. 農曆出生65年09月19-日09/30---時(上/)(/女)
2. 西曆出生1976年11 月10日0930時
3. 身高165公分 体重65kg
4. 身形---(中等)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(有/)
6. 骨格---(較粗/)
7. 眼形---(細/修長) 有否眼白多眼珠少?無
8. 眉骨---/微凸/)
9. 眉毛（天生）---(濃密向上揚)
10. 顴骨---(/一般/)
11. 鼻子---(一般/)
12. 面形---(較圓/)
13. 廛痣部位---
14. 出生地點---（國家台灣______/省份花蓮______/ 城市/農村)
15. 出生資料來源---（父母口述）
16. 詢問事件--- 未來事業發展 婚姻狀況 與父母之關係
另請註明
a.眼型圓
b.眉型向 下垂