1. 農曆出生---年---月---日---時(上/下午)(男/女)
2. 西曆出生---年--- 月---日---時
3. 身高---呎 体重---磅
4. 身形---(肥/瘦/中等)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(有/否)
6. 骨格---(較粗/較幼)
7. 眼形---(圓/大/細/修長) 有否眼白多眼珠少?
8. 眉骨---(凸/微凸/正常)
9. 眉毛（天生）---(濃密/稀疏/向上揚)
10. 顴骨---(顯凸/一般/微凸)
11. 鼻子---(大/一般/小)
12. 面形---(長形/方形起稜/較闊/較圓/)
13. 廛痣部位---
14. 出生地點---（國家______/省份______/ 城市/農村)
15. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述）
16. 詢問事件---
另請註明
a.眼型圓 or 修長
b.眉型向上揚 or 下垂

敬候示覆