問卷如下

1. 農曆出生己未年06月23日子時(下午)(女)
2. 西曆出生1979年7 月15日23時
3. 身高160/公分 体重52公斤
4. 身形---(中等)
5. 有否減肥或因疾病或服食藥物令身形改變---(否)
6. 骨格---(中等)
7. 眼形---(圓/大) 有否眼白多眼珠少?無
8. 眉骨---(正常)
9. 眉毛（天生）---(偏濃密 向上)
10. 顴骨---(一般)
11. 鼻子---(一般)
12. 面形---(較圓)
13. 廛痣部位---
14. ★詳細出生地點---（台灣台北)
15. ★出生時間(有減去日光節約時間(減去前是午夜0時0分 )
16. ★姓別(女)
17..出生國家或詳細省份
18. 出生資料來源---（醫院紀錄/父母口述）
19. ★近年發生大事：去年辭去工作回學校上課 目前在準備作品 申請學校希望能念設計相關的東西
20. 被困擾之病痛：
21. ★欲詢問事件---事業方向 人生方向 怎麼樣才能發揮潜能 希望能朝正確的方向發展
22. ★目前居住地 紐約
另請註明:
a.父親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 1946 狗
b.母親出生年(陽曆)---生肖(農曆) 1946 狗